咨询•辅导窗口

※为必须填写

姓名 ※

拼音 ※

邮政编码 ※

※半角数字

住址 ※

住址2
住址3

性别 ※

女男

年龄 ※

岁（※半角数字）

电话号码 ※

职业 ※

邮箱(E-mail) ※

※半角英数

为了确认请再输入一次

您介意的疾患 ※

皱纹
松弛
斑点
雀斑
毛孔大
黑点
痤疮
痤疮斑痕
黑痣
疣
痣
纹身
祛除艺术化妆
红痣
毛细血管扩张症
白斑
干癣
医疗激光永久脱毛
医疗减肥系统
门诊营养补充咨询
激光返老还童治疗
■以上内容，您以前是否商谈过
有　没有
■选择有的人
精美护肤美容医院　其他医疗机关
美容院

■您想得到我院的资料•书籍吗？
資料請求希望索取资料的人务必填写住址•邮编•电话号码 ※

希望不希望已经有了

■提供精美护肤美容医院的宣传•邮件等※

接受不接受

■您从哪个网址进入到我院的网页呢？※

■您从什么地方得知本网页的？(可复数回答）※

■如您对本网页有什么建议的话，请选择以下项目供我们今后参考（可复数回答）。